附件3

广西优秀退休教师乡村支教申请表

姓 名
性别
民 族
照片

（一寸彩色）
出生年月
学历
专 业
身份证号码
专 长
退休前

所在学校
任教学段

及学科
政治面貌
职称
曾任职务及所获荣誉
手机号码
电子信箱
通讯地址
邮政编码
意向支教县	（填写具体支教县，可填写一个或多个，也可填写“不限”）
意向支教形式（可多选）	1.课堂教学（ ）；2.听课评课（ ）；3.开设公开课、研讨课或专题讲座（ ）；4.指导青年教师（ ）；5.协助学校做好教学管理和开展教研活动（ ）。 （注：课堂教学为必选项。）
任教

（工作）

经历
所获主要荣誉与奖励
退休前学校（单位）

或主管部门

意见

公章： 负责人（签名）： 年 月 日